All’Ufficio Elettorale
del Comune di
BREMBIO

Istanza di cancellazione dall’Albo degli scrutatori 
ai sensi dell’art. 9 della Legge n. 120/99

Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
chiedo 
di essere cancellato/a dall’ Albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio, previsto dall’art.9 della L. n. 120/99 per i seguenti motivi :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 

Elenco allegati:
[ _ ] ____________________________________________________________________________ 
[ _ ] ____________________________________________________________________________ 
luogo e data ______________________ 

Firma del dichiarante _____________________________ 

INFROMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi del Regolamento Comunitario 27/04/2016 n. 2016/679 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196)
Dichiaro di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet del Comune di Brembio, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all’atto della presente pratica.
Brembio, _______________	Firma del dichiarante _____________________________ 

Allegare copia di un documento di identità in corso di validità.
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